So sieht das Problem aus

Luer-Lock Konnektoren sind an fast allen Medizinprodukten zu finden. Somit sind diese Medizinprodukte untereinander kompatibel, was zu Fehlapplikationen/Miskonnektionen führen kann. Es geht also ein hohes Risiko von den Luer-Lock Konnektoren aus.
Luer-Lock Verbinder sind an vielen Medizinprodukten zu finden

Handlungsempfehlung des APS veröffentlicht

Hersteller müssen seit Ende 2016 aus Risikogründen bei sehr vielen Medizinprodukten die Luer-Verbinder auf vertauschungssichere Anschlüsse umstellen.

So sehr die verwechslungssichere Trennung von Anwendungebereichen letztendlich die Patientensicherheit erhöht, so sehr birgt die Phase der Umstellung eigene und neue Risiken.

Die Handlungsempfehlung "Hilfestellung zur Umstellung von Luer-Verbindern auf neue verwechslungssichere Verbinder" des Aktionsbündnis Patientensicherheit bietet eine Hilfestellung zur Umstellung.

Erfahrungen mit dem Umstellungsprozess

Haben Sie als Gesundheitseinrichtung bereits mit der Umstellung begonnen und Stolpersteine identifiziert? Gibt es Hinweise oder Problemfelder, die in der Handlungsempfehlung nicht spezifisch genug abgedeckt wurden? Haben Sie allgemeine Anmerkungen? Unter der E-Mail Adresse erfahrung-luer-umstellungaps-evde nehmen wir Anregungen und Hinweise dankend entgegen.

Problemstellung

Luer-Lock-Konnektoren verbinden kleinlumige Schläuche. In der Medizintechnik werden Luer-Lock derzeit unter anderem für folgende Anwendungen eingesetzt:

  • intravaskuläre und transdermale Zugänge (zum Beispiel venöse Medikamentenzufuhr)
  • Atemsysteme (zum Beispiel Gasanalyse)
  • enterale Anwendung (zum Beispiel Magensonde)
  • neuroaxiale Anwendung (zum Beispiel Spinalanästhesie)
  • aufblasbare Manschetten (zum Beispiel Blutdruck)
  • urethrale Anwendungen (zum Beispiel Blasenkatheter)

Trotz größter Anstrengungen kommt es immer wieder zu fehlerhaften Verbindungen mit dem Potential für Patientenschäden (Unerwünschten Ereignissen). Häufig wurden (mit zum Teil fatalen Folgen) enterale Lösungen in den venösen Zugang geleitet.

Um falsche Verbindungen zwischen den verschiedenen Systemen zu verhindern wurden für die verschiedenen Anwendungsgebiete vertauschungssichere Verbinder genormt und entwickelt.

Der Umstellungsprozess betrifft viele unterschiedliche Bereiche (Beschaffung, Lagerung, Schulung, Instandhaltung, Anwendung …). Diese Umstellung birgt wahrscheinlich noch neue, unerkannte Risiken. Eventuell werden während einer Übergangszeit alte und neue Verbinder parallel und/oder Adapter eingesetzt. Dies kann zu weiteren Risiken führen. Um den Umstellungsprozess möglichst problemfrei zu gestalten, müssen folgende Aufgaben bewältigt werden:

  1. Informieren der Gesundheitseinrichtungen
  2. Analysieren der Risiken des Umstellungsprozesses
  3. Entwickeln eines Umstellungskonzeptes

 

 

 

 

 Ihre Hilfe ist gefragt!

Die Arbeitsgruppe Patientensicherheit an der Fachhochschule Münster beschäftigt sich in ihrem Luer-Lock-Projekt mit der Problematik der Umstellung von Luer-Lock auf die neuen Konnektoren und will helfen, diese Aufgaben zu lösen und benötigt hierzu Ihre Hilfe! Wir wüssten gerne:

  • Welche Arbeitsprozesse sind betroffen?
  • Welche Bereiche sollten wir unbedingt in unsere Analyse mit einbeziehen?
  • Welche Risiken sehen Sie bei diesem Umstellungsprozess?
  • Wie können Beschaffung, Logistik und Lagerung gemeistert werden?
  • Welche Wünsche haben Sie für die Organisation der Umstellung?
  • Wie wollen Sie informiert werden?

Wenn Sie täglichen Umgang mit Luer-Lock-Verbindern haben, oder an der Beschaffung o.ä. beteiligt sind, dann freuen wir uns über Ihre Anregungen und Ideen! Nutzen Sie hierfür am einfachsten das Kontaktformular.

Beispiele von Fehl-Konnektionen:

Erste Informationen zur Umstellung der Konnektoren

Im Ausland gibt es bereits verschiedene Arbeitsgruppen, die die Umstellung der Konnektoren vorbereiten.


Organisationen, die sich mit Fehl-Konnektionen auseinandersetzen:

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